2026년 정다운 건강실천단 지원 신청서

※ 본 사업 예산은 관악정다운의료복지사회적협동조합 조합원들이 함께 모은 기금으로 운영됩니다.

□운영 정보

※회색 설명글은 예시이므로 제출 시 모두 삭제해주세요.

건강실천단명	함께 끊어보자!
구성 인원	7명
건강실천단 활동 주제	금연 ※예)당뇨,혈압,고지혈,건강 먹거리,걷기,달리기,금주,숙면 등 심신 건강 관련 주제 모두 환영!
건강실천단 활동 소개 (간략히)	흡연으로부터 자유로워지고자 100일 동안 금연을 목표로 서로를 응원하고 지지하며, 다양한 활동을 함께 펼치려고 함.
지원 동기	주민들이 함께 모여 흡연으로부터 벗어나기 위해 금연을 실천하며 건강한 삶을 만들어가기 위해 지원
주요 활동 장소	관악구신림로 206, 정다운우리의원 건강활동실 또는 온라인 ZOOM 모임
건강실천단 예상 시작일	2025년 7월 7일
모임 빈도	주1회 /월 4회 ※필수 인증은 주 1회, 월 1회 활동보고서 작성
모임 방법	비대면 또는 대면 또는 비대면+대면
건강실천단 활동을 통해 얻고 싶은 변화(목표)	흡연량 감소 및 금연 성공을 통한 신체 건강 개선, 금연을 함께 실천하며 유대감과 지지 네트워크 강화를 하고 싶음
활동 전/ 활동 후 검사	니코틴 의존도 검사 ※객관적 데이터 추출 가능한 검사로 작성 (예: 인바디, 혈액, 악력, 설문 등/검사 양식 문의 가능: 070-4848-1247)

※활동 전후 검사를 통해 건강증진이 된 팀은 소정의 상금이 수여됩니다.

※활동 전후 검사는 인바디, 혈액검사 등 팀의 건강증진 비교를 위한 검사로 진행 하실 수 있습니다.

※활동 전후 검사는 동일한 검사로, 동일한 장소에서 진행해주시길 부탁드립니다.(예: 활동전후검사 모두 인바디, 정다운우리의원)

(인바디 검사에 경우 정다운우리의원에서 진행시 무료 검사 가능하며, 혈액검사는 동주민센터 100일 내 2회 검사 가능한 지 팀별 확인 후 무료 진행 가능합니다.)

□대표자 정보

이름	김건강
연락처	010-1234-5678
이메일	123@nade.com
생년월일	1965.4.12

□건강실천단 활동 계획(15주차 기획)

회차	활동일자	주제	활동내용 (작성예시)	모임방법
1	25.7.7	오리엔테이션	금연 계획 공유	대면
2	25.7.14	금연 활동(1)	흡연 욕구 줄이기 위해 걷기	대면
3	25.7.21	금연 활동(2)	흡연 욕구 줄이기 위해 차 마시기	대면
4	25.7.28	금연 활동(3)	흡연 욕구 줄이기 위해 배드민턴 치기	대면
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항목	세부산출근거 (작성예시)	예산액(원)
강사료	1명 * 80.000원 * 1회	80.000
재료비	스트레칭 밴드 5.000원 * 8명	40.000
식대 & 다과비	식대 8.000원 * 5명 * 2회 = 80,000 다과 4.000원 * 5명 * 5회 = 100,000	180,000
합계		300,000

□예산 사용 계획(총 지원금 : 300,000원에 기준하여 상세히 작성)

※팀별 지원금은 현금수령증 1회 작성하며 따로 영수증 증빙 받지 않습니다.

□건강실천단 모임원(대표자 포함 5명 이상)

연번	이름	성별	휴대폰	생년월일	주소 (거주지/직장)	관악정다운의료복지사회적협동조합 조합원	자필서명	개인정보 수집동의
1	김건강	남	010-1234-5678	1960.01.01	관악구 신림로 206, 2층	□조합원	(서명)	동의□
2	박행복	여	010-2345-6789	1965.05.10	관악구장군봉5길, 0-0	□조합원	(서명)	동의□
3	이소통	여	010-3456-7890	1958.03.22	관악구관악로145	□조합원	(서명)	동의□
4						□조합원	(서명)	동의□
5						□조합원	(서명)	동의□
6						□조합원	(서명)	동의□
7						□조합원	(서명)	동의□
8						□조합원	(서명)	동의□
9						□조합원	(서명)	동의□
10						□조합원	(서명)	동의□

※반드시 모임원 모두 자필 서명 후 원본 또는 스캔(또는 사진 촬영) 이미지 첨부

□교육 안내(체크 확인)

1) 월 1~2회 단체소통방 통해 올라온 온라인 영상교육을 꼭 보겠습니다□(체크)

2) 중간공유회, 마무리 성장공유회에 팀원 중 1명 이상 참석하겠습니다□(체크)

개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서

관악정다운의료복지사회적협동조합은 「개인정보보호법」등 관련 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 내용을 충분히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

●수집·이용목적

-건강실천단 운영 및 관리(사진 및 동영상 사용 포함)

-참여자 명단 관리 및 활동 증빙

-활동 관련 연락 및 안내

-활동 결과 보고서 작성 및 제출

●수집 하는 개인 정보 항목

- 필수항목: 이름, 생년월일, 연락처(휴대전화), 주소, 사진, 동영상

●보유 및 이용 기간

- 사업 종료일로부터 1년간 보관 후 파기(단, 관련 법령에 따라 보존이 필요한 경우 그에 따름)

●동의 거부 권리 및 불이익 안내

- 귀하는 개인 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 건강실천단 참여에 제한이 있을수있습니다.

※위 내용을 충분히 읽고 이해 하였으며, 개인 정보 수집·이용에 동의 합니다.

년      월     일

대표              (서명)

※반드시 대표자 자필 서명 후 원본 또는 스캔(또는 사진 촬영) 이미지 첨부