2025년 관악형 주민건강실천단 지원 신청서

□운영 정보

※회색 설명글은 예시이므로 제출 시 모두 삭제해주세요.

건강실천단명	함께 끊어보자!
구성 인원	7명
건강실천단 활동 주제	금연 ※예)당뇨,혈압,고지혈,건강 먹거리,걷기,달리기,금주,숙면 등 심신 건강 관련 주제 모두 환영!
건강실천단 활동 소개 (간략히)	흡연으로부터 자유로워지고자 100일 동안 금연을 목표로 서로를 응원하고 지지하며, 다양한 활동을 함께 펼치려고 함.
지원 동기	주민들이 함께 모여 흡연으로부터 벗어나기 위해 금연을 실천하며 건강한 삶을 만들어가기 위해 지원
주요 활동 장소	관악구신림로 206, 정다운우리의원 건강활동실 또는 온라인 ZOOM 모임
건강실천단 예상 시작일	2025년 7월 7일
모임 빈도	주1회 /월 4회 ※필수 인증은 주 1회, 월 1회 활동보고서 작성
모임 방법	비대면 또는 대면 또는 비대면+대면
건강실천단 활동을 통해 얻고 싶은 변화(목표)	흡연량 감소 및 금연 성공을 통한 신체 건강 개선, 금연을 함께 실천하며 유대감과 지지 네트워크 강화를 하고 싶음
활동 전/ 활동 후 검사	니코틴 의존도 검사 ※객관적 데이터 추출 가능한 검사로 작성 (예: 인바디, 혈액, 악력, 설문 등/검사 양식 문의 가능: 010-3141-0419)

□대표자 정보

이름	김건강
연락처	010-1234-5678
이메일	123@nade.com
생년월일	1965.4.12

□건강실천단 활동 계획(15주차 기획)

회차	활동일자	주제	활동내용 (작성예시)	모임방법
1	25.7.7	오리엔테이션	금연 계획 공유	대면
2	25.7.14	금연 활동(1)	흡연 욕구 줄이기 위해 걷기	대면
3	25.7.21	금연 활동(2)	흡연 욕구 줄이기 위해 차 마시기	대면
4	25.7.28	금연 활동(3)	흡연 욕구 줄이기 위해 배드민턴 치기	대면
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항목	세부산출근거 (작성예시)	예산액(원)
강사료	1명 * 80.000원 * 1회	80.000
재료비	스트레칭 밴드 5.000원 * 8명	40.000
식대 & 다과비	식대 8.000원 * 5명 * 2회 = 80,000 다과 4.000원 * 5명 * 5회 = 100,000	180,000
공간사용료	스페이스 1시간 * 50,000 * 1회	50,000
기타	헬스장 이용료 *1개월 ※기타 항목은 미리 담당자와 소통해야 함 (☎010-3141-0419)	50,000
합계		400,000

□예산 사용 계획(총 지원금 : 400,000원에 기준하여 상세히 작성)

□건강실천단 모임원(대표자 포함 5명 이상)

연번	이름	성별	휴대폰	생년월일	주소 (거주지/직장)	관악생활권/거주여부체크	자필서명	개인정보 수집동의
1	김건강	남	010-1234-5678	1960.01.01	관악구 신림로 206, 2층	□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
2	박행복	여	010-2345-6789	1965.05.10	관악구장군봉5길, 0-0	□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
3	이소통	여	010-3456-7890	1958.03.22	관악구관악로145	□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
4						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
5						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
6						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
7						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
8						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
9						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
10						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
11						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
12						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
13						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
14						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□
15						□거주자 □생활권자	(서명)	동의□

※반드시 모임원 모두 자필 서명 후 원본 또는 스캔(또는 사진 촬영) 이미지 첨부

회차	주제
1차	저속 노화를 위한 먹거리
2차	나에게 맞는 운동 처방
3차	일상생활에서 정신건강관리
4차	건강한 치아관리

□교육 안내(건강실천단별 1인 이상 필수 참석, 주제 변동 가능. 장소 및 날짜 추후 공지 예정)

개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서

관악정다운의료복지사회적협동조합은 「개인정보보호법」등 관련 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 내용을 충분히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

●수집·이용목적

-건강실천단 운영 및 관리

-참여자 명단 관리 및 활동 증빙

-활동 관련 연락 및 안내

-활동 결과 보고서 작성 및 제출

●수집 하는 개인 정보 항목

- 필수항목: 이름, 생년월일, 연락처(휴대전화), 주소

●보유 및 이용 기간

- 사업 종료일로부터 1년간 보관 후 파기(단, 관련 법령에 따라 보존이 필요한 경우 그에 따름)

●동의 거부 권리 및 불이익 안내

- 귀하는 개인 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 건강실천단 참여에 제한이 있을수있습니다.

※위 내용을 충분히 읽고 이해 하였으며, 개인 정보 수집·이용에 동의 합니다.

년      월     일

대표              (서명)

※반드시 대표자 자필 서명 후 원본 또는 스캔(또는 사진 촬영) 이미지 첨부