관악정다운의료복지사회적협동조합

임원 후보 등록 서류

후보자 명	지원분야 (이사 / 감사)

내 용		제출확인(본인)	선거관리위원회 확인
(1)	임원후보자등록신청서
(2)	임원후보 추천서
(3)	임원후보 승낙서
(4)	결격사유 확인서
(5)	임원서약서
(6)	개인정보 수집 및 이용 동의서
(7)	조합원 확인서 (조합사업부 제공)

임 원 후 보 자 등 록 신 청 서

□이사 □감사

(반명함판 사진 부착해 주세요. 온라인 제출의 경우 이미지 파일도 괜찮습니다)		이 름
		생년월일
		연 락 처
		주 소
		임원유형	소비자 / 직원
주요이력(조합활동포함)
년도	경력(활동) 및 자격사항 등
출마의변

본인은 관악정다운의료복지사회적협동조합(이사, 감사)로 입후보하고자

별첨 서류를 첨부하여 등록합니다.

2025년     월    일

후보자                 (서명)

선 거 관 리 위 원 장 귀 하

□이사 □감사

이 름 :				생년월일:
주 소 :
위 사람을 관악정다운의료복지사회적협동조합 이사/감사 입후보자로 추천합니다.
※ 조합원은 임원 후보자에 대해 중복 추천할 수 없습니다. 1인당 1명만 추천할 수 있습니다.
연번	이름		생년월일		연락처		서명
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임 원 후 보 자 추 천 서

선 거 관 리 위 원 장 귀 하

임 원 후 보 승 낙 서 □이사 □감사
성 명
주민등록번호
주 소
본인은 조합원들의 추천을 받아 관악정다운의료복지사회적협동조합(이사, 감사) 입후보자에 등록할 것을 승낙합니다. 2025년 월 일 후보자 (서명) 선 거 관 리 위 원 장 귀 하

결    격    사    유    확    인    서

성       명

생 년 월 일

본인은 관악정다운의료복지사회적협조합 임원 선거에 입후보하며

정관 제49조(임원의 결격사유)를 확인하고 이에 해당하지 않음을 확인합니다.

확인에도 불구하고 추후 결격사유가 발견되면 관련 법률에 따라

모든 책임을 다하겠습니다.

■ 관악정다운의료복지사회적협동조합 정관 제49조(임원의 결격사유) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 이 조합의 임원이 될 수 없다.

1. 피성년후견인

2. 삭제

3. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

4. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집 행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

6. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6의2.  「형법」 제303조 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받 고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

7. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실 또 는 정지된 사람

위 내용을 확인하였습니다 □

2025년      월      일

후보자              (서명)

선 거 관 리 위 원 장 귀 하

임     원    서     약     서

성       명

생 년 월 일

본인은 관악정다운의료복지사회적협동조합 임원 선거에 입후보하며

아래와 같이 임원으로서의 책무를 다할 것임을 서약합니다.

1. [이사-이사회 참석] 관악정다운의료복지사회적협동조합이 나아가야 할 방향을 결정하고 집행하기 위한 이사회에 성실히 임하겠습니다. 1년 중 60% 이상 참석하겠습니다.

[감사] 감사는 연 1회 이상 조합의 업무집행 상황, 재산상태, 장부 및 서류 등을 감사하여 총회에 성실하게 보고하겠습니다.

2. [위원회 활동] 관악정다운의료복지사회적협동조합이 총회에서 함께 약속한 사업이 잘 실현될 수 있도록 ‘위원회’에 참여하여 정성껏 활동하겠습니다.

3. [조합 활동] 소모임을 비롯해 조합에서 일상적으로 추진하고 있는 다양한 사업에 참여하기 위해 노력하겠습니다.

4. [교육 참여] 협동조합의 가치를 지키기 위해서는 교육이 필수적이라는 것에 동의합니다. 조합에서 기획한 임원 교육 및 조합원 교육에 참여하여 함께 배우고 성장하겠습니다.

제55조(임원의 의무와 책임) ① 임원은 법령과 조합의 정관, 규약, 규정 및 총회와 이사회의 의결을 준수하고 조합을 위하여 성실히 그 직무를 수행하여야 한다.

② 임원이 법령 또는 정관을 위반하거나 그 임무를 게을리하여 조합에 손해를 가한 때에는 연대하여 그 손해를 배상하여야 한다.

③ 임원이 고의 또는 중대한 과실로 그 임무를 게을리하여 제3자에게 손해를 끼친 때에는 제3자에게 연대하여 그 손해를 배상하여야 한다.

④ 제2항 및 제3항의 행위가 이사회의 의결에 의한 것일 때에는 그 의결에 찬성한 이사도 제2항 및 제3항의 책임이 있다.

⑤ 제4항의 의결에 참가한 이사로서 명백한 반대의사를 표시하지 아니한 자는 그 의결에 찬성한 것으로 본다.

⑥ 제2항부터 제5항까지의 규정에 따른 구상권의 행사는 감사 및 이사에 대하여는 이사장이, 이사장에 대하여는 감사가, 전체 임원에 대하여는 조합원 5분의 1 이상의 동의를 받은 조합원 대표가 한다.

위 내용을 확인하였습니다 □

2025년      월      일

후보자                 (서명)

선 거 관 리 위 원 장 귀 하

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 관악정다운의료복지사회적협동조합 임원선거를 위해「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 아래 정보자료를 같은 법 제15조에 따라 관악정다운의료복지사회적협동조합이 수집 및 이용하는데  동의합니다.

2025년      월      일

정보제공동의자     성명 :          (서 명)

관악정다운의료복지사회적협동조합 임원선거를 위한 정보자료의 범위

1. 개인정보의 수집이용 목적

‣ 관악정다운의료복지사회적협동조합 임원선거 및 임원

2. 수집하려는 개인정보의 항목

‣ 성명, 주민등록번호, 전화번호, 경력사항 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

‣ 이용기간 : 임원후보 선거 등록 후

‣ 회원관리

- 보존이유 : 임원후보 관리

- 보존기간 : 임원 선거 종료 후  5년간

4. 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 임원선거 업무를 추진할 수 없습니다.

조   합   원   확   인    서

성       명

생 년 월 일

위 임원 후보자에 대한 출자금을 아래와 같이 확인함.

- 아           래 -

가. 조합가입년도 :               년     월     일

나. 출자금(증자액 포함)          2025년     월     일   현재

출 자 금	비 고

확인자 : 관악정다운의료복지사회적협동조합

이사장  김 혜 경 (인)

2025년      월      일

선 거 관 리 위 원 장 귀 하